Эмфизема
Анатомически эмфизема определяется как необратимое увеличение размера воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. Различают два ее главных подтипа: центрплобулярный и ианаципарпый.
Центршюбуляркая эмфизема встречается чаще всего как последствие курения сигарет. При этом поражается проксимальная часть терминальных бронхиол.
Паиацииариая эмфизема наблюдается у пожилых пациентов и людей с ссгантн-протеазной недостаточностью. При этом повреждается вся дыхательная бронхиола (рис. 6-ЗВ). Клиническая картина эмфиземы определяется в большем! степени выраженностью функциональных нарушении, чем гистологическим статусом.
Деструкция алыкюлярпо-капиллярпой стенки при эмфиземе вызывает расширение ацинусов. Эластическая отдача снижается и возникают значительные нарушения в сопряжении вентиляции и перфузии. Кроме того, во время выдоха может появиться коллапс ВП, поскольку из-за утраты альвеол снижается радиальная тракция ВП, а из-за уменьшения эластической отдачи - внутрипросветное давление. Дальнейшее падение скорости экспираторного воздушного потока происходит вследствие увеличения секреции слизи и сокращения гладкой мускулатуры. Наблюдается также увеличение объема легких вследствие увеличенной их растяжимости и возникновения "воздушных ловушек" (раздел "Патофизиологические критерии").
Несмотря на то, что патогенез эмфиземы остается предметом дискуссий, два важных наблюдения еще в 1960-х годах заставили задуматься над ролью протеаз и антипротеаз в патогенезе этой болезни. Во-первых, развитие эмфиземы у людей с наследственной недостаточностью ссгантитрипсина, протеина плазмы, ингибиру-ющего эластазу нейтрофилов, позволяет предположить этиологическое значение агантитрипсина. Во-вторых, развитие эмфиземы у подопытных животных после интратрахеального введения протеаз свидетельствует, что ферменты могут разрушать внеклеточный матрикс легких и вызывать ХОБЛ. Эти наблюдения являются основой протеазно-антипротепзнои теории, согласно которой уменьшение антипротеазной или увеличение протеазной активности (или то и другое вместе) ведет к разрушению эластических волокон соединительнотканного остова легких.
Альвеолярные макрофаги и нейтрофилы являются главными источниками протеаз и эластаз в легких. Будучи активированными, эти клетки продуцируют ферменты, играющие важную роль в модулировании иммунных реакций.